BILAN DE LA PLAIE LOURDE ET COMPLEXE, un nouvel axe de l’avenant n°6

L’avenant signé le 29 mars par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et les syndicats des infirmiers libéraux (paru au JO le 13 juin 2019) propose de nouveaux actes au sein de la NGAP¹. Cela concerne des situations très particulières en situations limitées

Dans le cadre de la prise en charge des plaies, un acte de bilan initial par épisode de cicatrisation nécessitant un pansement lourd et complexe (valorisé à hauteur de 1 AMI 11) est effectif depuis le 1er janvier 2020.

La prise en charge d’un patient porteur de plaie ne consiste pas uniquement en un renouvellement d’un pansement. Une démarche clinique structurée doit être mise en œuvre afin de garantir une prise en charge co-construite avec le médecin traitant ou le spécialiste

La clinique est l’élément central des soins médicaux et infirmiers.

C’est « un processus dynamique, complexe, basé sur des connaissances acquises par la formation et par l’expérience. Elle est l’outil incontournable qu’utilisent tous les cliniciens de presque toutes les disciplines pour diagnostiquer et soigner. »²

Dans le cadre de la prise en charge des plaies lourdes et complexes, cette démarche doit être structurée. Elle permet de décrire l’état d’un patient, et à partir des étapes du raisonnement clinique (entretien clinique et examen physique), de poser un diagnostic permettant la mise en œuvre d’un programme thérapeutique. Nous nous attacherons pour chaque circonstance à préciser les éléments à identifier et le rôle du médecin et de l’infirmier

• L’entretien clinique qu’il soit médical ou infirmier, doit être méthodique et structuré. Une attention particulière doit rechercher des facteurs systémiques et locaux pouvant retarder la cicatrisation : infection, dénutrition, artériopathie chronique des membres inférieurs, diabète, tabagisme, traitements corticoïdes, chimiothérapie pour n’en citer que quelques-uns. La mise en évidence de pathologies associées permettra également de comprendre l’étiologie de la plaie. L’évaluation de la douleur fait partie intégrante de cette prise en charge.
• L’examen physique médical ou infirmier du malade et de la plaie complète l’entretien clinique. Les caractéristiques physiques de la plaie aident à déterminer les soins locaux à apporter. Les paramètres les plus évalués comprennent la mesure de la plaie (longueur, largeur, profondeur et surface), l’apparence du lit de la plaie en fonction du type et de la quantité de tissu, l’existence d’un contact osseux, l’état des berges de la plaie et de la peau péri-lésionnelle, la présence ou non de douleur lors des soins, d’espaces de décollement, la quantité d’exsudat.
• Le traitement nécessite en plus du traitement local, une prise en charge étiologique de la plaie et souvent un traitement général (renutrition, équilibrage du diabète, antibiothérapie, geste chirurgical…). La collaboration et la communication entre l’infirmier et le médecin est primordiale. Des examens complémentaires sont parfois nécessaires, de façon plus ou moins urgente. Sur le plan local, le choix du pansement est déterminant. La prescription du dispositif médical pourra être réalisée par l’infirmier(ère) mais l’avis du médecin est parfois nécessaire et la prescription des soins et de certains traitements locaux lui appartient (anesthésie locale, antiseptique, antibactérien local, corticoïde local…)

¹ Nomenclature Générale des Actes Professionnels (Ameli)

² Pierre Désaulniers (2006) « La pratique clinique »

Qu’est-ce qu’une plaie ?

La plaie interrompt la continuité et l’intégrité cutanée. Elle peut résulter d’un traumatisme ou d’un processus pathologique. On peut classer les plaies selon le niveau d’atteinte des différentes couches de la peau

En effet, selon la profondeur des lésions et leurs mécanismes, le pronostic cicatriciel peut être fondamentalement différent.

• Lésion épidermique pure
  • Il s’agit d’une petite égratignure ou éraflure qui ne va pas saigner.
  • Réparation sans séquelle cicatricielle

• Plaie dermo-épidermique superficielle
  • Abrasion des sommets de la jonction dermo-épidermique, occasionnant des hémorragies en pointillés (Dermabrasion / Prise de peau pour greffe). Il en est de même de la brûlure du 2^ème degré superficiel.
  • Réparation sans séquelle cicatricielle

• Plaie dermo-épidermique profonde
  • Lésion dermique profonde avec rupture totale de la jonction dermo-épidermique (Brûlure 2^ème degré profond / Perte de substance traumatique)
  • Sa réparation laissant toujours une cicatrice superficielle.

• Plaie profonde
  • La plaie profonde touche la peau en pleine épaisseur jusqu’à l’atteinte du tissu cellulo-graisseux ou du muscle et autres structures sous-jacentes
  • Sa réparation laisse toujours une cicatrice.

Plaie lourde et complexe ?

« Alors que le terme complexe est utilisé dans différentes recommandations et que la notion de complexité de la plaie intervient dans la nomenclature des actes infirmiers, il n’y a pas de définition précise de la plaie complexe » ³

Dans la littérature, si l’on se base sur une description anatomique, il s’agit souvent d’une plaie avec perte de substance importante, ou une perte des structures nobles, ostéo-articulaires ou vasculo-nerveuses. Selon une approche plus globale, il s’agit le plus souvent d’une plaie chronique, dont la complexité découle de quatre types de facteurs. Certains sont inhérents au patient (physiques mais aussi psychologiques et sociaux), d’autres en relation avec la plaie elle-même (ancienneté, taille, localisation, inflammation, infection…), d’autres encore liés aux disponibilités des ressources et/ou du traitement, et des paramètres dépendant des compétences et des connaissances des professionnels.

En pratique on considère qu’une plaie est complexe lorsqu’elle nécessite un geste chirurgical d’excision majeur, qu’elle met en échec une prise en charge antérieure, nécessite une technologie sophistiquée ou multidisciplinaire ou encore une plaie ayant un impact économique important.

³ Séance plénière Vulnus. « Les plaies complexes en question ». D’après les communications des Drs Julie Lano (Montpellier), Anne Dompmartin (Caen) et Jean-Charles Kerihuel (Paris).

Qu’est-ce qu’un pansement lourd et complexe au regard de la NGAP

Au sein du titre XVI de la NGAP, le chapitre I, soins courants précise dans son article 3, les pansements lourds et complexes en 9 libellés

Article 3 – Pansements lourds et complexes 1 AMI 4

• Pansement de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieure à 5 p. 100 de la surface corporelle
• Pansement de brûlure après radiothérapie, sur une surface supérieure à 2% de la surface corporelle
• Pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm2
• Pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation
• Pansement de fistule digestive
• Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses
• Pansement nécessitant un méchage ou une irrigation
• Pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons
• Pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé

Dans ce même article 3, est décrit depuis le 01^er janvier 2020, la notion de Bilan initial
=> 1 AMI 11

• La prescription médicale des pansements de plaies comprend aussi la réalisation du bilan.
• Une séance au plus peut être facturée annuellement pour les plaies dont la durée de prise en charge est supérieure à un an
• Pour les plaies d’une durée inférieure à un an, un nouveau bilan pourrait être réalisé en cas de récidive définie par une interruption des soins liés à la plaie d’au moins deux mois.
• Ce bilan comprend
  • L’évaluation de la situation du patient,
  • L’établissement d’une fiche descriptive de la plaie,
  • L’élaboration d’un projet de soins et la réalisation du pansement.

Cet acte n’est pas associable avec la majoration de coordination infirmière définie à l’article 23.2 des Dispositions générales.

Bilan initial d’une plaie lourde et complexe …

I – Entretien clinique

L’interrogatoire représente LA base essentielle du diagnostic. Il demande à l’infirmier du temps et de la disponibilité́.

Objectifs de l’interrogatoire

• Recueillir les informations nécessaires au diagnostic :
  • Motif de la consultation,
  • Contexte (antécédent, mode de vie)
  • Histoire de la maladie.
• Contribuer à l’interprétation de l’examen clinique et des examens complémentaires.
• Contribuer à la qualité́ de la relation soignant-soigné
  • Pour le malade : il préfèrera le soignant qui a pris le temps de l’écouter et de l’interroger. Un entretien attentif peut même parfois avoir une réelle vertu thérapeutique.
  • Pour l’infirmier : la qualité́ de la relation établie grâce à un bon interrogatoire participera à son épanouissement professionnel

Plan de l’interrogatoire

Renseignements d’ordre administratif

Date (et identification de la personne ayant rédigé́ l’observation).

Antécédents

Il ne faut pas se contenter de demander au patient s’il a eu des maladies particulières, mais l’interroger en détail sur son passé. Il faut s’attacher à rechercher les évènements facilement oubliés par le patient.

→ Antécédents chirurgicaux et traumatismes

• A la suite de ces interventions, rechercher des complications : nécessité de transfusion sanguine, phlébite, embolie pulmonaire, infection.

→ Antécédents médicaux

• Énumérer successivement au patient les noms de maladies fréquentes qu’il peut omettre de signaler :
  • diabète, hypertension artérielle, asthme, phlébite, ulcère gastro-duodénal, tuberculose, psoriasis
• Hospitalisations passées : motif, date, lieu.
• Surcharge pondérale : si oui, demander quel a été le poids le plus élevé au cours de la vie du patient, le poids habituel.
• Contexte d’une maladie génétique, métabolique ou de l’évolution à l’âge adulte

→ Antécédents allergiques

• Terrain atopique : antécédents d’asthme, d’eczéma ou de rhinite allergique.
• Accidents allergiques passés : s’il existe un antécédent d’accident allergique vrai (pénicilline, produit de contraste iodé, aspirine),

→ Antécédents familiaux

Parents, frères et sœurs, enfants: maladies qu’ils ont présentées, âge et cause de leur décès le cas échéant.

Traitements suivis

• Absorption de médicaments : demander au patient ses ordonnances, ne pas oublier de l’interroger sur une éventuelle automédication
• Vaccinations à jour ?

Habitudes et mode de vie

• Profession : exposition toxique, stress, chômage.
• Toxicomanie, alcoolisme, tabagisme
• Présence d’animaux au domicile.
• Habitudes alimentaires particulières (sans sel, végétarien…).
• Logement : hygiène, avec ou sans ascenseur.
• Prise en charge sociale, revenus.

Histoire de la maladie

Le recueil de l’histoire de la maladie décrit le motif de consultation (problème qui a amené le malade à demander un avis).

Si le patient n’est pas en mesure de raconter son histoire, il faut contacter son entourage pour obtenir les informations (famille, voisins, médecin traitant, etc…).

Préciser les symptômes selon la méthode PQRSTU :

• P : ce qui provoque le symptôme
• Q : quantité (fréquence) et qualité
• R : région
• S : symptômes et signes associés
• T : temps (durée)
• U : vécu du patient

II – Examen physique

Signes généraux

• Mesurer
  • Taille
  • Poids
  • Température.
  • Fréquence respiratoire.
• Avant de commencer l’examen physique appareil par appareil (avant de toucher le patient), il est indispensable de prendre le temps d’observer le patient.
  • Pâleur, Ictère, Cyanose, Marbrures, Sueurs, Etat de vigilance, Attitude (prostration, tristesse, agitation), Etat d’hygiène, Degré d’autonomie (patient capable de se lever et de marcher seul ?), Bruits respiratoires, Odeurs.

III – Dossier descriptif de la plaie (document à télécharger)