Dans le cadre de ses activités, l’infirmier libéral est amené régulièrement sur un terrain, autre que celui des soins, c’est le côté parfois obscur du monde de la facturation et de la nomenclature générale des actes professionnels.

Si cela peut paraître simple de prime abord, dans la pratique, c’est un exercice périlleux (les éventuels contrôles de l’assurance maladie porteront sur ces facturations) et c’est l’une des plus importantes difficultés rencontrées par les infirmiers libéraux débutants et même parfois, chevronnés…

Cet article vous propose d’aborder la nomenclature en insistant sur des points essentiels, règles ou exceptions afin de vous permettre de facturer de manière plus confiante.

NGAP Titre XVI – SOINS INFIRMIERS (PDF)

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est un système de cotation d’actes médicaux et paramédicaux du secteur libéral, permettant notamment de tarifier son activité au patient et aux caisses d’assurance maladie obligatoire (AMO) et complémentaire (AMC).

Remplacée dans une très large mesure par la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes techniques médicaux, elle est encore majoritairement utilisée par les auxiliaires médicaux.
Chaque acte est caractérisé par un libellé, une lettre-clé et un coefficient.
La facturation est faite sur la feuille de soins papier ou numérique.

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ~ Titre XVI « Soins Infirmiers » permet d’indiquer aux organismes d’Assurance Maladie la valeur des actes tout en respectant le secret professionnel. Les actes infirmiers sont désignés par une lettre-clé et un coefficient. La NGAP est indispensable à l’exercice de l’activité quotidienne des infirmiers. Les textes sont consultables sur le site : www.ameli.fr

Les actes pris en charge par l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations (article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale).

ARTICLE 11 B

Lorsque, au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

ARTICLE 11 B (dérogations)

Il existe des situations particulières qui autorisent le cumul des actes, en respectant cependant la règle de la décote et ce par groupe d’actes.

AIS et/ou Pansement lourd et complexe et/ou Perfusion

Par dérogation à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers (AIS) peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

Actes au patient insulino traité
Par dérogation à l’article 11 B des dispositions générales, certains actes effectués auprès d’un patient insulino-traité peuvent se cumuler entre eux.

Perfusions
Par dérogation à l’article 11B des dispositions générales, un forfait pour séance de perfusion sous surveillance continue et un forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à 1 heure avec organisation de la surveillance par contrôle, se cumulent le cas échéant à taux plein.

ARTICLE 13

L’indemnité de déplacement est remboursée si le médecin prescripteur a expressément mentionné sur la prescription médicale que l’acte est à réaliser au domicile du patient. Ce remboursement est limité à la distance séparant le cabinet du professionnel de santé le plus proche du domicile du patient.
Cette indemnité de déplacement comprend:

• Une indemnité forfaitaire lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à 2 km
• Une indemnité kilométrique lorsque la distance séparant la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical est supérieure à 2 km

ARTICLE 14

Les majorations de nuit ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit. De même, les majorations de dimanche ou jour férié ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité d’une exécution rigoureusement quotidienne.

Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

Sont considérés comme des actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne

MAJORATION POUR ACTE UNIQUE « MAU » (décision Uncam du 20/12/11)

Cette majoration s’applique (uniquement) aux actes uniques cotés AMI 1 ou AMI 1,5, réalisés au cabinet ou au domicile du patient.
En cas d’actes en série (par exemple une prescription 2 fois par jour pendant 5 jours d’une injection cotée AMI 1) la majoration MAU pourra être facturée à chaque intervention de l’infirmier, si cet acte est le seul acte réalisé au cours de cette intervention.

MAJORATION DE COORDINATION INFIRMIER « MCI » (décision Uncam du 20/12/11)

Cette majoration s’applique aux soins, réalisés à domicile, dispensés à des patients en soins palliatifs ou à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes. Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La MCI, pour être facturée, ne nécessite pas de prescription médicale spécifique. Il n’est donc pas nécessaire que le médecin indique la notion de patient en soin palliatif ni de pansement complexe sur la prescription de soins infirmiers. Il appartient à l’infirmier de vérifier, au regard de la définition de cette notion, que le patient est bien en soins palliatifs.

« La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage »

EXPLIQUER LES REGLES DE CUMUL
L’article 11B pose le principe que seul l’acte du coefficient le plus important est coté à 100%. Le second acte réalisé lors de la même séance est coté à 50%. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires.
Le Titre XVI prévoit des exceptions à l’application de l’article 11B