Nomenclature Générale des actes Professionnels

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels

ans le cadre de ses activités, l’infirmier libéral est amené régulièrement sur un terrain, autre que celui des soins, c’est le côté parfois obscur du monde de la facturation et de la nomenclature générale des actes professionnels.

Si cela peut paraître simple de prime abord, dans la pratique, c’est un exercice périlleux (les éventuels contrôles de l’assurance maladie porteront sur ces facturations) et c’est l’une des plus importantes difficultés rencontrées par les infirmiers libéraux débutants et même parfois, chevronnés…

Cet article vous propose d’aborder la nomenclature en insistant sur des points essentiels, règles ou exceptions afin de vous permettre de facturer de manière plus confiante.

NGAP Titre XVI – SOINS INFIRMIERS (PDF)

Historique

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est un système de cotation d’actes médicaux et paramédicaux du secteur libéral, permettant notamment de tarifier son activité au patient et aux caisses d’assurance maladie obligatoire (AMO) et complémentaire (AMC).

Remplacée dans une très large mesure par la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes techniques médicaux, elle est encore majoritairement utilisée par les auxiliaires médicaux.
Chaque acte est caractérisé par un libellé, une lettre-clé et un coefficient.
La facturation est faite sur la feuille de soins papier ou numérique

Les principes

La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ~ Titre XVI « Soins Infirmiers » permet d’indiquer aux organismes d’Assurance Maladie la valeur des actes tout en respectant le secret professionnel. Les actes infirmiers sont désignés par une lettre-clé et un coefficient. La NGAP est indispensable à l’exercice de l’activité quotidienne des infirmiers. Les textes sont consultables sur le site : www.ameli.fr

Les actes pris en charge par l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations (article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale).

Lettres-clés et coefficients

La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux AMI : Actes pratiqués par l’infirmier(ère), à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS AIS : Actes infirmiers de soins. La lettre-clé AIS est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades DI : Rémunération pour l’élaboration d’une démarche de soins infirmiers ou le renouvellement Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel.

Lettre clé́ => est un signe dont la valeur en unité́ monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et règlementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.

AMI – Actes pratiqués par l’infirmier ou l’infirmière, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre clé́ AIS => 3,15 euros

AIS – Actes infirmiers de soins. La lettre clé AIS est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades => 2,65 euros

AMX – Acte pratiqué par l’infirmier ou l’infirmière, applicable aux soins réalisés à domicile pour les patients dépendants en sus des séances ou des forfaits => 3,15 euros

DI – Démarche de soins infirmiers => 10 euros

BSA – Forfait journalier de prise en charge par l’infirmier d’un patient dépendant ayant une charge en soins dite «légère» => 13 euros

BSB – Forfait journalier de prise en charge par l’infirmier d’un patient dépendant ayant une charge en soins dite «intermédiaire» => 18,20 euros

BSC – Forfait journalier de prise en charge par l’infirmier d’un patient dépendant ayant une charge en soins dite «lourde» => 28,70 euros

IFI – Indemnité forfaitaire infirmier applicable dans le cadre de la prise en charge à domicile d’un patient dépendant => 2,50 euros

IFD – Indemnité́ forfaitaire de déplacement pour les actes effectués au domicile du patient => 2,50 euros

Coefficient =>Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel.

Les règles et les exceptions

ARTICLE 11 B

L’article 11 de la NGAP décrit le mécanisme de facturation pour des actes multiples au cours de la même séance

Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Les actes suivants ne donnent pas lieu à honoraires mais peuvent être notés « gratuit »

Les forfaits journaliers infirmiers BSA, BSB, BSC, définis à l’article 23.3, sont toujours facturés à taux plein. Lorsqu’au cours d’une séance de soins en rapport avec la dépendance, un acte en AMX est réalisé́, il est noté à 50% de son coefficient, quelle que soit la valeur du coefficient (sauf dérogations listées au Titre XVI, Chapitre I, article 12).

Les conditions de cumul de l’AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au Titre XVI – chapitre I – article 11 – Paragraphe 2 et 4

ARTICLE 11 B (dérogations)

Il existe des situations particulières qui autorisent le cumul des actes, en respectant cependant la règle de la décote et ce par groupe d’actes.

AIS ou BS et/ou Pansement lourd et complexe et/ou Perfusion et/ou Soins Spécialisés et/ ou Prélèvement sanguin

Par dérogation à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers (AIS) ou un forfait pour dépendance (BSI) peut se cumuler avec des actes de perfusion (chap. 2 : art 3, art 4), ou des pansements lourds et complexes (chap. 1 : art 3) ou la prise en charge spécialisée (chap. 2 : art 5ter) ou un prélèvement par ponction veineuse directe (chap.1 : art 1^er).

Actes au patient insulino traité
Par dérogation à l’article 11 B des dispositions générales, certains actes effectués auprès d’un patient insulino-traité peuvent se cumuler entre eux.

Perfusions
Par dérogation à l’article 11B des dispositions générales, un forfait pour séance de perfusion sous surveillance continue et un forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à 1 heure avec organisation de la surveillance par contrôle, se cumulent le cas échéant à taux plein.

ARTICLE 13

L’indemnité de déplacement est remboursée si le médecin prescripteur a expressément mentionné sur la prescription médicale que l’acte est à réaliser au domicile du patient. Ce remboursement est limité à la distance séparant le cabinet du professionnel de santé le plus proche du domicile du patient.
Cette indemnité de déplacement comprend:

• Une indemnité forfaitaire lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à 2 km
• Une indemnité kilométrique lorsque la distance séparant la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical est supérieure à 2 km

Dispositif de plafonnement journaliers du montant des indemnités kilométriques => 1^er janvier 2020

• Jusqu’à 299 kilomètres cumulés inclus, aucun abattement n’est appliqué
• A partir de 300 kilomètres et jusqu’à 399 kilomètres cumulés, bornes incluses, un abattement de 50% du tarif du remboursement de ces indemnités kilométriques facturées est appliqué
• A partir de 400 kilomètres cumulés inclus, un abattement de 100% du tarif du remboursement de ces indemnités kilométriques facturés

ARTICLE 14

Les majorations de nuit ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit. De même, les majorations de dimanche ou jour férié ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité d’une exécution rigoureusement quotidienne.

Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

Sont considérés comme des actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne

MAJORATION POUR ACTE UNIQUE « MAU »
Lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier (ère) réalise un acte unique en AMI avec coefficient inferieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU).

La MAU peut se cumuler avec la majoration jeune enfant (MIE) créée à l’article 5.3 de l’avenant 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l’Assurance maladie.

Elle ne se cumule pas avec les forfaits BSA, BSB ou BSC ni avec les actes cotés en AMX ni avec l’IFI.

Cette majoration ne se cumule pas avec le supplément pour vaccination antigrippale du Titre XVI, chapitre I, article 1, ni avec la majoration de coordination infirmière (MCI).

La valeur de cette majoration => 1,35 euros

MAJORATION DE COORDINATION INFIRMIER « MCI » (décision Uncam du 20/12/11)

Cette majoration s’applique aux soins, réalisés à domicile, dispensés à des patients en soins palliatifs ou à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes. Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La MCI, pour être facturée, ne nécessite pas de prescription médicale spécifique. Il n’est donc pas nécessaire que le médecin indique la notion de patient en soin palliatif ni de pansement complexe sur la prescription de soins infirmiers. Il appartient à l’infirmier de vérifier, au regard de la définition de cette notion, que le patient est bien en soins palliatifs.

« La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage »

EXPLIQUER LES REGLES DE CUMUL
L’article 11B pose le principe que seul l’acte du coefficient le plus important est coté à 100%. Le second acte réalisé lors de la même séance est coté à 50%. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires.
Le Titre XVI prévoit des exceptions à l’application de l’article 11B

L’article 11 B de la NGAP ne s’applique pas
Aux perfusions	Chapitre 2	Par dérogation à l’article 11B des dispositions générales, un forfait pour séance de perfusion sous surveillance continue et un forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à 1 heure avec organisation de la surveillance par contrôle, se cumulent le cas échéant à taux plein
A la prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité	Chapitre 2, art 5 bis	Les actes de cet article se cumulent entre eux à taux plein Si des actes de cet article sont réalisés avec d’autres soins : application de l’article 11b, le groupe des soins correspondant à l’article 5 bis constituant un groupe d’actes
Particularité des AIS et forfaits de dépendance
AIS 3 OU BSA, BSB, BSC	A taux plein avec la cotation	Des actes de perfusion (chap.2 : art 3 et 4) Des pansements lourds et complexes (chap.1 : art 3) La prise en charge spécialisée (chap.2 : art 5ter) Le prélèvement par ponction veineuse directe (chap.1 : art 1er)
AIS 3,1	Avec aucun acte
AIS 4	Dans le respect de l’article 11B	Avec tout acte en AMI n’incluant pas de surveille clinique dans leur cotation*
Particularité de l’AMX
AMX 1	Dans le respect de l’article 11B	Avec les actes infirmiers de soins et les forfaits de dépendance

Documentations